Os tratamentos e medicamentos que, geralmente, os planos de saúde se negam a cobrir são:
1. Exames modernos não previstos no rol da ANS;
2. Novos tratamentos de câncer;
3. Medicamentos regularizados na Anvisa, mas não previsto no rol da ANS;
4. Cirurgias por meios mais modernos.
Os casos citados acima são muito comuns. Os planos de saúde, comumente, se recusam a cobrir estes procedimentos por não estarem no rol da ANS.

Você pode considerar ajuizar uma ação contra o plano de saúde quando seus direitos, previstos na legislação brasileira, são violados pela operadora.
Esta é a melhor alternativa, sobretudo, quando já se esgotaram as tentativas de solucionar o conflito através de medidas extrajudiciais, como negociar diretamente com o plano ou reclamar com a ANS.
Os principais motivos que levam os segurados a ingressar com um processo contra o plano de saúde são: negativa de cobertura; reajuste abusivo e cancelamento unilateral.

Os medicamentos disponibilizados pelos SUS constam da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), que apresenta 05 anexos: componentes básicos (atenção básica de saúde); componentes estratégicos (doenças com potencial endêmico); componentes especializados (geralmente casos crônicos e de alto custo e complexidade, como câncer e hepatite C); insumos; e medicamentos de uso hospitalar.

Para os casos de medicamentos que não constem do Rename ou não forem fornecidos pelo SUS por qualquer outro motivo, como o de não atender o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas (PCDT), é importante esgotar as vias administrativas antes de ajuizar uma ação e requerer uma liminar.
Assim, o paciente deverá fazer o requerimento de disponibilização do medicamento para a Secretaria de Saúde Municipal ou Estadual, mesmo sabendo que o pedido será negado ou que, muitas vezes, nem respondido será.
Cada Estado conta com um procedimento diferente, mas, em geral, o pedido se inicia com o preenchimento de um formulário pelo médico do paciente.

Sim, todo plano de saúde ou o SUS são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo para o melhor tratamento ao paciente e há muitas decisões judiciais (jurisprudências) dizendo que mesmo fora do rol da ANS ou qualquer outra justifictiv para a negativa, o convênio e o SUS tem esta obrigação. Sempre que o paciente necessitar receber um remédio de alto custo, ele deve solicitar que seu médico, responsável pelo tratamento, elabore a prescrição detalhada sobre a necessidade de fazer uso do fármaco e a urgência em iniciar o tratamento.

Qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo e o plano de saúde ou o SUS será obrigado a custeá-lo. Basta que no relatório clínico feito pelo seu médico de confiança estejam presentes todas as informações sobre seu caso, por exemplo: qual a doença que você possui; quais tratamentos já foram feitos para tratar esta doença (se o caso); qual é o remédio de alto custo que você precisa e se é de uso contínuo ou não, indicando a dosagem; qual é o risco que você corre se não possui em mãos este remédio de alto custo.